在5月31日，国家医保局发布的《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》中，明确指出，检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。根据《工作方案》，每组飞行检查持续10天左右，将重点对医疗机构中纳入医保基金支付范围的血液透析治疗、高值医用耗材（骨科、心内科）使用等情况开展检查。

医保飞检中常见的医用耗材风险点

1、医用耗材零差价销售

根据《治理高值医用耗材改革方案》“取消医用耗材加成。公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行”。在零差价销售的过程中，难免会有客观或主观的失误，比如：

①同一种耗材，由于生产工艺改变或成本的增减，两批不同批次的产品价格不一样，而医疗机构没有及时的对收费项目进行调整；

②未在省平台采购却按省平台价格销售，也就是我们俗话说的线下采购；

③采购设备赠送的耗材，没有采购数据却按照省平台价格收费。

2、串换及串码、套标

①串换：主要是将没有收费依据的耗材串换成有收费依据的耗材；

②串码：将非医保目录内的耗材串换成医保目录内的耗材进行收费；

③套标：将采购价（销售价）低的耗材串换为采购价（销售价）高的耗材收费、报销。

3、进销存数据异常

医用耗材的进销存是医保飞检必查的项目，通过对进销存的调取，可确定是否有虚计或多计费的耗材。因为医用耗材的期初库存加上入库数量减掉期末库存，这个数值是一定要大于等于收费数量的，一旦收费数量异常增加，就表明此种耗材必然是多虚计或计费了。

医用高值耗材排查重点

医用耗材排查重点：

（1）医用耗材随货同行单及入库单，是否存在不入账、不保存的情况；

（2）是否存在医用耗材入库，无购买发票及随行单的情况；

（3）比对进销存数据与医保上传数据，是否存在串换项目或虚假上传的情况；

（4）医用耗材加成情况。

骨科耗材重点排查：

（1）串换高值医用耗材。定点医疗机构通过串换骨科高值医用耗材等方式骗取医保基金。

（2）虚记医用耗材数量。定点医疗机构通过虚记骨科高值医用耗材等方式骗取医保基金。

（3）伪造、提供虚假证明材料。定点医疗机构通过伪造、提供虚假证明材料等方式骗取医保基金。

（4）重点筛查骨科耗材。

心内科耗材检查重点：

在检查期间范围内，定点医疗机构心血管内科及其相关专业科室（包括但不限于介入科、导管室、DSA室）使用的高值耗材采购、管理、使用、支付等情况，根据医保相关政策，重点对收费、支付及“进销存”情况开展检查。必要时，将检查范围扩大到心内科相关普通低值耗材。

相关知识、依据及法规

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）

2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令2号）

3.《医疗器械监督管理条例》（国务院令276号）

4.《医疗器械临床使用管理办法》（国家卫生健康委员会令第8号）

5.《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）

6.《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》（国卫医发〔2019〕43号）

7.《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会）

8.《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会）

9.《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（卫医发〔2007〕222号）

10.《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》

11.医保医用耗材分类与代码数据库

12.被检查地区医疗服务价格项目规范、耗材管理目录

关键词：医疗设备进出口服务，医疗器械对外贸易

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